酸化水电解消毒法对内镜及附件消毒效果的评价

    摘要 
    目的 : 观察评价酸化水自动内镜消毒法对高浓度致病菌污染的内镜和附件的消毒效果 .
    方法 : 将高浓度选择性致病菌污染内镜镜头部、工作钳道和附件，定量测定消毒前后测试部位和附件的病菌数量，病菌种类包括 : 耐甲氧西林的金葡菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、大肠埃希菌、伤寒沙门菌、奇异变异杆菌、结核分枝杆菌和幽门螺杆菌、白色念珠菌、肠道柯萨奇病毒和乙型肝炎病毒表面抗原 .
    结果 : 经 7 min 酸化水自动消毒仪消毒后镜头、钳道区未见致病菌生长；经 2 min 流动水清洗和 7 min 自动消毒仪消毒后附件污染处未见致病菌生长 .
    结论 : 酸化水自动消毒仪消毒法是一种高效、安全和简便的内镜和附件消毒方法 .

    引言 
    消化内镜因在操作过程中与患者的组织、体液等密切接触而遭到污染，高效、安全的消毒是确保操作质量，防止病原菌播散和控制医源性交叉感染的关键途径 . 目前国内的内镜消毒方法以化学浸泡法为主，虽然简单实用，但也存在浸泡时间不足，消毒剂对工作人员健康有一定影响和排放污染等问题 . 本文就酸化水电解消毒法对内镜和附件的消毒效果作有关研究 .

    1 材料和方法 
    1.1 酸化水电解的消毒原理 将 5 g 氯化钠加入 10 L 普通自来水中，制成 0.05% 氯化钠溶液，流经含氟树脂系的阳离子交换膜的电解槽时通过铂钛合金电极生成酸性水电解，在阳极处的水电解 pH 值在 2.5±0.20 以下，氧化还原电位达 (1120±70) mV 以上，生成的杀菌物质包括 Cl₂ ， HOCl 和 HCl 等，其中游离剩余氯浓度为 (5±2)ppm. 目前已知适合细菌、病毒和真菌的生存 pH 值在 4--9 ，氧化还原电位在 -400--+900 之间，在此范围以外，病原菌很难生存与繁殖 . 酸性水电解的特定 pH 值和氧化还原电位破坏了病原菌的正常生存环境、改变了菌胞膜的电位差，使其通透性增加代谢酶活力破坏而死亡 . 电解产生的游离剩余氯和次氯化钠增强了酸化水的杀菌作用 .
    1.2 测试病菌种类的选择 据消化内镜可能的污染菌种，本课题选择的细菌包括 : 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、大肠埃希菌、伤寒沙门菌、奇异变异杆菌、结核分枝杆菌和幽门螺杆菌；霉菌为：白色念珠菌；病毒科为：肠道柯萨奇病毒和乙型肝炎病毒表面抗原 ( HBsAg ).
    1.3 染用菌液的制备 选用从临床标本中分离并经法国生物酶里埃公司生产 ATB 半自动细菌鉴定仪鉴定的各种选择菌种，经血琼脂平板增菌培养后，所用菌的浓度在标准比浊管的对照下将其调整到 0.5 麦氏浓度 ( 约 10 ⁷-10 ⁸ CFU/ml ). 将罗氏培养管整斜面上含蜡质成分的结核分枝杆菌菌落洗脱入 10.0 ml 无菌生理盐水中备用；柯萨奇病毒 B 组 II (艇长 B II ) 型原液以 1:100 稀释后接种致细胞病变达 >8% 时收取，病毒效价滴定为 10 ^-7TCID ₅₀ 备用；乙肝表面抗原污染液为临床检验中 HBsAg 检测为强阳性的混合血清 ( 约 10.0 ml ).
    1.4 内镜及附件的污染处理 本实验选择内镜钳道镜头部为观察部位，内镜为日本富士能公司制造的电子胃镜、全结肠镜和十二指肠镜 . 镜头部污染操作 : 将内镜前端约 15厘米 直接浸泡于各种菌液中 30 s ，然后用 20 ml 无菌生理盐水浸洗 30 s ，以次作为基础污染值；镜头用无菌纱布擦净后再次以原菌液污染 30 s 后直接放置于自动消毒仪中消毒 . 消毒结束后用 20 ml 无菌生理盐水液浸洗，作为消毒后效果检测液 . 钳道污染处理是将菌液直接由钳道孔中注入，并用 10 ml 无菌盐水冲洗，收留冲洗液作为基础污染值，再次污染后直接消毒 . 消毒完毕后再次收留冲洗液作为效果观察液 . 附件污染过程同镜头部操作，选用的附件种类包括 : 普通活检钳、息肉圈套摘除器和回收网篮、胰胆系造影导管和乳头肌切开刀 .
    1.5 检测样本的处理 各种检测样本收取后，用肉汤营养液作 10 倍比稀释 (10 ^-1 -10 ^-7 ) ，每块平皿加 100 ml 以营养琼脂或沙堡氏琼脂等作倾注处理，每一稀释度倾注 3 块， 37 ℃ 孵育 48 h 后观察，计数细菌浓度 ( CFU/ml ). 乙型肝炎病毒表面抗原的检测是应用上海科华公司的乙肝表面抗原试剂合 (许多2000) 检测 . 柯萨奇病毒 B 的检测则用 Hela 细胞，以 50% 组织细胞病变剂量 ( TCID ₅₀ ) 为病毒浓度，评价了抗病毒效应 . 幽门螺杆菌消毒效果的评判通过取液接种培养并观察其有无生长 .

    3讨论 
    消化内镜的操作过程与特征决定了其高度污染和具有潜在交叉感染的特点 .因内镜和附件消毒不严格而导致病原菌播散、影响操作质量和效果等问题理应引起内镜医师高度重视 .国内目前使用最广泛的化学浸泡消毒法理论上具有良好的消毒灭菌效果，但在实际实施过程中，常因单位时间操作例数过多，消毒过程不规范等影响最终消毒质量 .消毒过程中工作人员劳动强度大和化学试剂对人体、内镜及环境有不良影响也是一个不可忽视的因素 .酸化水自动消毒法的引入是内镜消毒史上的一个进步，他具有消毒时间相对较短、消毒时间得以保证和消毒范围广(包括镜身、钳道、注水/气孔和附件等 )、无需特殊化学消毒剂和无环境污染以及特殊排水系统等诸多优点 .日本曾对酸化水电解的安全性进行了严格的动物实验，发现酸性水电解在接触动物口腔黏膜、皮肤后立即释放电子变为中性，对动物和人的眼、黏膜、皮肤等无不良刺激作用 .动物实验无致畸作用 .内镜在酸性水电解中浸泡 1000次以上，无变形、老化和技术参数指标异常等改变，因此对人体和内镜均是非常安全的 .
    关于酸化水的消毒灭菌效果，曾有多项较全面的基础体外研究，研究发现酸化水对常规剂量细菌 (10 ³ -10 ⁴CFU/ml )的杀菌时间在 25--30 s左右，其中包括大肠杆菌、绿脓杆菌、金葡菌和幽门螺杆菌等致病菌 .在本研究中，选用了超剂量的上、下消化道常见致病菌 (10 ⁶ -10 ⁸ CFU/ml )，在未作流动水清洗的情况下，直接进行酸化水消毒，评价其效果 .结果发现，在推荐的消毒时间 (7 min )内，酸化水消毒能有效地杀灭远超过常规污染剂量的各种致病菌以及常见的乙肝病毒和柯萨奇病毒 .另外对结核杆菌亦有很好的杀灭作用，消毒能力能满足实际应用要求 .
    在任何消毒操作过程中，消毒前的全面、足时、彻底的流动水清洗是影响消毒效果的一个极重要的环节 .研究发现，消毒前 2 min左右的流动水清洗可去除污染物表面近 70--80%的污染菌量，使消毒时的菌量已明显减少，提高了消毒效果 .本文在附件消毒的预试验中发现，如附件 (热探头、圈套器和活检钳 )消毒前未作清洗、直接放入消毒池，7 min后在部分活检钳的浸洗液中仍可有致病菌生长，但作充分清洗后再消毒，则未见致病菌生长现象 .因此如同其他正规消毒过程一样，在使用酸化水自动消毒仪的消毒过程中，消毒前的流动水充分、彻底冲、洗、吸、刷等步骤是一个再怎样强调都不过分的关键步骤 .
    另外，酸化水自动消毒的消毒时间短、操作简便、省力、消毒范围大、无排放污染是其不同于其他消毒方法的优点，一次可完成镜身插入部、活检钳道、注气 /水孔和多种附件的同时消毒 .虽然单次投入购机费用不菲，但每日使用的价格则相对低廉 .不需使用特殊消毒剂可使工作人员免除同化学物品接触 .第一代清洗顶部-WM-1的实用性仍有尚需改进之处，其中包括：酸化水的发生时间相对较长 (45 min )、内镜手柄及旋钮部无法消毒、部分种类的内镜在消毒时须脱离主机 .但从文献报道和初步临床使用效果看，酸化水自动消毒仪消毒法应属一种高效、快速、安全和方便的消毒方法，但酸化水电解对内镜器械的影响尚需长期观察和进一步研究 。